Emiplegia Destra, recupero e riabilitazione

Cos’è un’emiplegia destra?

L’emiplegia destra è la paralisi del lato destro corpo che compare in seguito a una lesione cerebrale in genere dovuta a ictus. Il termine emiplegia infatti è composto da Emi che significa metà e plegia che significa percossa e sta a indicare i possibili disturbi motori. Il motivo per cui la paralisi colpisca un lato o un altro del corpo dipende da quale degli emisferi venga interessato dalla lesione, infatti il controllo motorio è incrociato e una lesione dell’emisfero sinistro del cervello causa un’emiplegia al lato destro del corpo.

Quali sono le cause di un’emiplegia?

Come già anticipato le cause dei disturbi della motilità di un lato del corpo dipendono sostanzialmente da una lesione all’encefalo. Tra le cause specifiche troviamo PCI paralisi cerebrali infantili, ictus, traumi cranici, tumore cerebrale. Il termine ictus include le ischemie che sono caratterizzate da un’occlusione di un vaso sanguigno diretto al tessuto cerebrale, ma è possibile parlare di ictus anche nel caso di un’emorragia che genera un danno cerebrale a causa della rottura di un vaso sanguigno.

Qual è la differenza con un’emiplegia sinistra?

Oltre a colpire la metà opposta del corpo, l’emiplegia sinistra ha alcune caratteristiche specifiche legate alla lesione dell’emisfero destro che ha delle particolarità funzionali differenti rispetto al sinistro. Per approfondire il tema delle caratteristiche del paziente con un’emiplegia rimandiamo il lettore a questa pagina del sito dove è stato affrontato il tema dettagliatamente (leggi qui articolo su emiplegia sinistra), in questa sede è opportuno commentare che la differenza sostanziale un’emiplegia sinistra rispetto a l’emiplegia destra è la presenza di disturbi quali Neglect e Anosognosia e l’assenza di Afasia invece caratteristica delle lesioni dell’emisfero sinistro (per questo il paziente mancino anche se emiplegico sinistro potrebbe presentare dei disturbi afasici, perchè la funzione del linguaggio potrebbe avere una diversa distribuzione tra gli emisferi cerebrali).

L’emiparesi invece ha due caratteristiche principali che devono essere discusse e sono:

Afasia
Aprassia

Cos’è l’Afasia

L’afasia è il disturbo del linguaggio che spesso soffrono i pazienti che dopo un ictus subiscono una lesione dell’emisfero sinistro del cervello. La funzione del linguaggio richiede la partecipazione di alcune aree specifiche dell’emisfero sinistro, che danneggiate, conducono a disturbi più o meno marcati della parola. In questo articolo menzioneremo due tipi di afasia: motoria e sensitiva. I due tipi di afasia si distinguono per la sede di lesione, quella motoria è dovuta ad una lesione della porzione inferiore del lobo frontale chiamata anche regione di Broca, dal nome del chirurgo che per primo identificò in questa regione l’importanza della sua integrità al fine della capacità di articolare la parola, mentre l’afasia sensitiva, denominata di Wernike, anche in questo caso dal nome dello studioso che ne ha individuato le caratteristiche, è causata da una lesione più posteriore a livello del lobo temporale. Chiaramente anche lesioni nelle regioni del cervello che permettono la connessione tra queste due aree produrranno dei disturbi del linguaggio misti. Sostanzialmente l’afasia motoria viene definita tale perchè il paziente presenta disturbi prevalentemente nella capacità di organizzare i movimenti per la produzione dei suoni e quindi delle parole, mentre l’afasia sensitiva produce nel paziente difficoltà di comprensione, ma potrebbe essere in grado di produrre parole e frasi e per questo viene anche definita fluente, purtroppo il significato delle parole prodotto e l’organizzazione grammaticale sono alterate rendendo l’eloquio del paziente spesso incomprensibile. Come vedremo più avanti questo particolare deficit della perdita della parola rappresenta un problema anche per la gestione degli esercizi e del rapporto con il fisioterapista, infatti proprio a causa della difficoltà di parlare e spesso di comprendere, il paziente afasico non riceve gli esercizi più adatti al proprio problema. Durante il congresso dell’associazione Afasici Toscana per la giornata nazionale dell’afasia ho affrontato esattamente questo tema e mostro che spesso con pazienti adulti post stroke è possibile eseguire gli esercizi anche senza utilizzare il canale linguistico, ma con delle immagini.

https://youtu.be/2nZZVntP3Jc

Cos’è l’Aprassia

L’aprassia merita un approfondimento dedicato, in questo articolo mi limiterò invece a identificarne le caratteristiche generali. Il termine letteralmente significa “assenza” del “fare” , ma in realtà il paziente con disturbo aprassico è in grado di fare, la qualità dell’azione però è alterata. Il paziente potrebbe presentare delle difficoltà nella qualità del movimento in alcune attività della vita quotidiana anche quando deve agire con il lato sinistro del corpo, quello “sano”. Le alterazioni più evidenti che possono suggerire la presenza di disprassie sono le difficoltà di utilizzare oggetti anche noti, il paziente sembra aver dimenticato in che modo usare certi oggetti o la corretta sequenza dei gesti necessari per compiere un’azione. Ricordiamo che questi disturbi potrebbero essere presenti anche quando il paziente muove il lato sinistro, quello sano, perchè anche se il controllo del corpo è perlopiù incrociato da parte degli emisferi cerebrali, ci sono alcune competenze dell’emisfero sinistro che regolano il comportamento motorio in generale e l’aprassia è proprio un quadro clinico che dimostra l’alterazione di tali competenze. Il paziente post ictus di fronte a un spazzolino e dentifricio potrebbe non essere in grado di costruire correttamente l’azione di mettere la pasta sulle setole dello spazzolino per poi metterlo in bocca e spazzolare, ma potrebbe tentar di mettere in bocca il tubetto del dentifricio o anche lo spazzolino, ma senza averci messo la pasta sopra, ancora più comunemente è possibile vedere una difficoltà a gestire il cucchiaio durante l’atto del mangiare non riuscendolo a orientarlo correttamente nei confronti della bocca. Ancora il paziente potrebbe non essere in grado di comunicare con i gesti anche significati semplici, come dire sì o no con la testa o semplicemente “fare ciao” con la mano. Spesso questi difetti vengono sottostimati perchè a carico della mano sinistra  che comunemente questa viene identificata come la meno abile e le alterazioni si manifestano maggiormente quando il movimento è volontario, mentre quando è spontaneo potrebbe riuscire senza problemi ( questo fenomeno è possibile notarlo anche nei confronti della parola, con il paziente afasico che improvvisamente dice una frase correttamente, ma poi sotto richiesta non è in grado di riprodurla). Il disturbo aprassico più di ogni altro disturbo del paziente con un’emiplegia, ci offre l’evidenza che il problema non è nel lato del corpo paralizzato né tantomeno nei muscoli, in quanto sono disturbi che notiamo nel lato sano, quello che si può muovere, pertanto la cura e la riabilitazione dovrebbe dirigersi sulle funzioni cerebrali e non sul solo versante muscolare. Di seguito puoi vedere un test che si chiama di De Renzi, dal nome dell’autore che lo ha ideato dove è possibile vedere come alla richiesta di copiare alcuni gesti semplici la paziente con le sue risposte motorie abbia difficoltà a seguire la direzione, la relazione tra i segmenti del corpo e la selezione delle articolazione corretta. Non è certamente sufficiente eseguire questo test per una diagnosi approfondita, ma può dare un’idea della presenza di disturbi aprassici. Concludo il paragrafo con una definizione che anche se impropria mi aiuta a spiegare a un problema molto meno chiaro di quanto non lo sia l’afasia per questo invito a vedere l’Aprassia come “un’afasia del corpo” dove per il paziente è difficile comprendere le informazioni del corpo e allo stesso modo gli sia difficile produrre movimenti corretti.

https://youtu.be/GoJUfDc_wfc

Quali sono i sintomi di un’emiplegia destra?

Non è appropriato parlare di sintomi perchè l’emiparesi in sé è già uno dei segni fondamentali le cui cause vanno ricercate in una lesione al cervello. Gli stessi deficit legati all’aprassia o alla perdita della parola sono delle conseguenze di un ictus a sua volta causato da un’emorragia o da un’ischemia. Per questo è valido parlare di sintomi solo nei confronti delle patologie che sono alla base di un’emiplegia come nel caso di un ictus in corso e che riportiamo di seguito per brevità: debolezza e/perdita di sensibilità agli arti, problemi legati alla parola, paresi di un lato del volto. Conoscere i sintomi di un ictus è sempre importante ed è per questo che nelle nostre pagine vengono spesso menzionati, perchè riconoscere rapidamente tali sintomi e permettere che il soggetto con paralisi cerebrali riceva tempestivamente le cure adeguate può aumentare le possibilità di sopravvivenza e ridurre le conseguenze della lesione cerebrale.

Quali sono le conseguenze di un’emiplegia destra?

L’emiplegia destra stessa è una conseguenza di un ictus che colpisce l’emisfero sinistro del cervello. l’emiplegia è caratterizzata da una paralisi del lato destro del corpo, assai più severa nelle prime settimane post ictus perchè il paziente è privo di qualsiasi movimento perchè il suo sistema nervoso centrale si trova in una condizione di inibizione massiva (diaschisi). Nei primi giorni dopo la lesione che interessa il sistema nervoso centrale in ospedale, il paziente spesso non è in grado di controllare nemmeno il tronco da seduto, ma con il passare dei giorni potrebbero iniziare le prime risposte motorie. Questi primi cenni di movimento sono perlopiù movimenti riflessi (mano che si chiude in seguito a un sforzo o sbadiglio o la gamba che si estende) questo perchè l’organismo in seguito a quello che viene definito anche shock spinale o shock centrale e che determina un’inibizione di numerose strutture nervose dove il paziente appare in una condizione flaccida, inizia a risvegliare alcune strutture nervose, partendo però da quelle più semplici: i riflessi. Un trattamento riabilitativo rivolto al rinforzo di tali riflessi facilita la comparsa di una delle conseguenze caratteristiche di un ictus che è la spasticità. L’emiparesi che siamo abituati a vedere in un paziente infatti non è caratterizzata solo dalla paralisi muscolare, ma anche da una condizione di rigidità di alcuni gruppi muscolari che appaiono al contrario ipertonici. Tra le conseguenze di una lesione all’emisfero sinistro che conduce a un’emiplegia destra, ci sono le già menzionate Afasia e Aprassia, che richiedono un’attenzione particolare da parte del riabilitatore in fase di trattamento: è di fondamentale importanza infatti che il fisioterapista sia in grado di differenziare la terapia in un caso di emiplegia sinistra e in un caso di emiplegia destra.

Dolore alla spalla del paziente emiplegico

È molto frequente in caso di emiplegia che il malato soffra di dolore all’arto superiore e nello specifico a livello della spalla. Le cause identificate dalla diagnosi medica spesso vengono identificate nell’ambito ortopedico di una sublussazione. Successivamente l’indicazione del medico sarà quella di indossare un totore contenitivo con la speranza di non aggravare il fenomeno sostenendo in parte il peso del braccio nei confronti dell’articolazione. Il fenomeno è osservabile anche visivamente, infatti è posibile notare un piccolo “scalino” sul bordo esterno della spalla che viene anche definito segno della spallina. C’è da dire che in un’emiplegia un certo distanziamento della testa dell’omero nei confronti della scapola è compatibile con la perdita del tono di muscoli le cui cause vanno ricercate nel deficit della muscolatura e ancora a livello superiore nella lesione cerebrale e non in tutti i pazienti con tale disturbo presentano i sintomi dolorosi pertanto lo studio delle cause potrebbe dirigersi anche verso la natura neuropatica dovuta alla perdita da parte del cervello della capacità di percepire con coerenza alcune informazioni attraverso la spalla. La natura neuropatica del dolore di spalla potrebbe portare il riabilitatore a ridurre l’intensità delle mobilizzazioni passive dell’arto superiore o a sostituirle con esercizi che richiedano l’attenzione e la percezione del paziente.

L’emiplegia destra e la riabilitazione

Questo della terapia è il tema centrale che deve essere affrontato, perchè tutte queste caratteristiche discusse tra problemi motori e cognitivi della persona con paralisi cerebrale devono poi tradursi in una riabilitazione specifica per il paziente con emiplegia alla metà destra del corpo. In riabilitazione post ictus, non sempre vengono affrontati i deficit cognitivi del paziente, perchè complessi da misurare e identificare e perchè la terapia muscolare, rivolta agli organi periferici, garantisce un recupero dell’autonomia in termini di rapidità ed economicità e nei confronti del paziente emiplegico destro, a causa della perdita della parola che spesso lo accompagna, è ancora più difficile che riceva dei trattamenti in grado di poter incidere sui suoi disturbi cognitivi correlati. Spesso dietro la parola “disturbi cognitivi” si cela un malinteso che porta paziente, familiare e professionista a interpretarla alla pari della demenza, mentre il paziente dopo un ictus potrebbe non presentare alcun cambiamento nel suo stato di intelligenza o nella sua personalità, questo non ha niente a che fare con i processi cognitivi che invece vengono alterati dalla lesione cerebrale. I processi cognitivi sono quelli che ci consentono di gestire il movimento come l’attenzione nei confronti del corpo, la memoria delle sensazioni e delle azioni e l’apprendimento motorio. Dalla fine degli anni sessanta nel campo della neurofisiologia e della psicologia si è iniziato a dare valore allo studio dei processi cognitivi, mentre fino a quel momento veniva studiata solo l’attività muscolare e riflessa della persona con paralisi cerebrale. Questo contesto scientifico culturale insieme allo studio di un medico italiano specializzato in clinica delle malattie nervose, Carlo Perfetti, ha permesso il nascere della riabilitazione neurocognitiva, secondo la quale la qualità del recupero dipende dall’attivazione dei processi cognitivi alterati dalla lesione. Per comprendere meglio come sia possibile coinvolgere i processi cognitivi all’interno di un trattamento di fisioterapia ho preparato una piccola mini-guida dove ci sono quattro esempi di esercizi che possono essere anche provati in casa con un familiare, si tratta di un ebook gratuito e puoi scaricarlo da qui. (Leggi Ebook).

L’emiparesi e la spasticità sono solo la parte visibile del problema del paziente, ma deve essere considerato che alla base esiste una lesione cerebrale e che questa ha degli effetti sulle funzioni cerebrali, cognitive e queste devono a loro volta essere considerate nel trattamento riabilitativo che non può limitarsi solo al versante muscolare. Questo contenuto essenziale che ha mosso le prime ricerche del medico toscano è un elemento centrale della riabilitazione neurocognitiva.

Risorse Utili

Il programma di Riabilitazione Resilients

È il sistema di riabilitazione che ci ha permesso di portare la Riabilitazione Neurocognitiva di Perfetti in migliaia di case in tutto il mondo. Il programma è specifico solo per i pazienti che hanno subito una lesione cerebrale da ictus o da altre cause. Se state già seguendo un programma di riabilitazione con un fisioterapista a domicilio e volete rendere il trattamento neurocognitivo, saremo in grado di creare un piano di esercizi personalizzato e guidare il professionista affinché li esegua correttamente insieme al paziente. Se invece vi trovate momentaneamente senza appoggio professionale, siamo in grado di coinvolgere il familiare affinché apprenda semplici esercizi per aiutare il paziente a procedere nel suo recupero, in attesa che possiate trovare il giusto professionista in grado di supportarvi. Scopri il programma

InteraMente alla scoperta del cervello nel recupero post ictus

Il libro scritto da Valerio Sarmati sul recupero post ictus e sulla riabilitazione neurocognitiva, all’interno puoi trovare molti consigli utili rivolti a pazienti, familiari e fisioterapisti per gestire la cura del post ictus. Acquista il libro.

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Autore

Dott Valerio Sarmati laureato in Fisioterapia e Professioni Sanitarie della Riabilitazione specializzato in Riabilitazione Neurocognitiva del paziente post ictus, docente di riabilitazione neurotraumatologica presso il corso di laurea per fisioterapisti, e di Riabilitazione neurocognitiva al master di neuroriabilitazione dell’università Roma.